Date : ဆေးစစ်လိုသောရက်စွဲ

Time : ဆေးစစ်လိုသောအချိန်

Select Timeမနက်ပိုင်း (9:00 AM to 11:00 AM)နေ့လည်ပိုင်း (12:30 AM to 4:00 PM)

Name : အမည်

CDC: စီဒီစီ

Passport: နိုင်ငံကူးလက်မှတ်

NRC: နိုင်ငံသားကဒ်

Rank: ရာထူး

DOB: မွေးသက္ကရာဇ် (dd/mm/yy)

POB: မွေးဖွားရာဒေသ

Nationality: နိုင်ငံသား

Marital Status: အိမ်ထောင်ရေးအခြေအနေ

SingleMarriedDivorcedOther

Type of Medical Examination: ဆေးစစ်မည့်အမျိုးအစားကိုရွေးချယ်ပါ

Select type of medical examinationPre-sea Medical Examination သင်္ဘောသားအသစ်လျှောက်ရန်ဆေးစစ်ခြင်းPeriodic Medical Examination COC / ALL IN ONE လျှောက်ရန်ဆေးစစ်ခြင်းPre-Employment Medical Examination ( PEME): သင်္ဘောပေါ်သို့သွားရောက်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန်ဆေးစစ်ခြင်း

If PEME please fill up below:
သင်္ဘောပေါ်သို့သွားရောက်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန်ဆေးစစ်ခြင်းဖြစ်ပါက အောက်ပါတို့ကို ဖြည့်စွက်ပါရန်

Company Name: ကုမ္ပဏီအမည်

Vessel Flag: လွှင့်တင်ထားသောသင်္ဘောအလံ

Estimated date of Departure အနီးဆုံးထွက်ခွာမည့်ရက်

Ph No: ဖုန်းနံပါတ်

E-mail Address: အီးမေးလိပ်စာ

Next of kin: အမွေစားအမွေခံ အမည်နှင့်တော်စပ်ပုံ

Address: လိပ်စာအပြည့်အစုံ