Booking Form

    Date : ဆေးစစ်လိုသောရက်စွဲ
    Time : ဆေးစစ်လိုသောအချိန်
    Name : အမည်
    CDC: စီဒီစီ
    Passport: နိုင်ငံကူးလက်မှတ်
    NRC: နိုင်ငံသားကဒ်
    Rank: ရာထူး
    DOB: မွေးသက္ကရာဇ် (dd/mm/yy)
    POB: မွေးဖွားရာဒေသ
    Nationality: နိုင်ငံသား
    Marital Status: အိမ်ထောင်ရေးအခြေအနေ SingleMarriedDivorcedOther
    Type of Medical Examination: ဆေးစစ်မည့်အမျိုးအစားကိုရွေးချယ်ပါ
    If PEME please fill up below:
    သင်္ဘောပေါ်သို့သွားရောက်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန်ဆေးစစ်ခြင်းဖြစ်ပါက အောက်ပါတို့ကို ဖြည့်စွက်ပါရန်
    Company Name: ကုမ္ပဏီအမည်
    Vessel Flag: လွှင့်တင်ထားသောသင်္ဘောအလံ
    Estimated date of Departure အနီးဆုံးထွက်ခွာမည့်ရက်
    Ph No: ဖုန်းနံပါတ်
    E-mail Address: အီးမေးလိပ်စာ
    Next of kin: အမွေစားအမွေခံ အမည်နှင့်တော်စပ်ပုံ
    Address: လိပ်စာအပြည့်အစုံ

    ၁။ White and Green Medical Centre သည် မိတ်ဆွေသင်္ဘောသားများ နိုင်ငံရပ်ခြားပင်လယ်ပြင်တွင် လုပ်ငန်းတာဝန်များကို ကျန်းမာစွာ ထမ်းဆောင်နိုင်ရန် အစဉ်အမြဲအလေးထား ဆောင်ရွက်လျက်ရှိပါသည်။
    White & Green Medical Centre always aims to help our friend seafarers, in order to be able to perform their duties healthily during the sea service.
    ၂။ သို့ဖြစ်ပါ၍ ပင်လယ်ပြင်တွင် တာဝန်ထမ်းဆောင်နေစဉ် မလိုလားအပ်သော ကျန်းမာရေးပြဿနာများ မဖြစ်ပေါ်စေရန် ရည်ရွယ်လျက် ရေကြောင်းပို့ဆောင်ရေးညွှန်ကြားမှုဦးစီးဌာနမှ ထုတ်ပေးထားသော ဆေးမှတ်တမ်းစာအုပ်၏ ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာမေးခွန်းများကို မှန်ကန်တိကျစွာ ကိုယ်တိုင်ဖော်ထုတ်ဖြေဆိုစေလိုပါသည်။
    Therefore, we request you to truthfully answer questions from DMA's 'Examinee's personal declaration', and disclose any known medical conditions, to prevent unnecessary health consequences, during sea duties.
    ၃။ အောက်ဖော်ပြပါ အကြောင်းအရာများမှ မိမိနှင့်သက်ဆိုင်လျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိကြုံတွေ့ခံစားဖူးလျှင်ဖြစ်စေ Yes ဟုဖြေဆိုပါ။ မိမိနှင့်မသက်ဆိုင်သော၊ မိမိမကြုံတွေ့ဘူးသော အကြောင်းအရာများဖြစ်ပါက No ဟုဖြေဆိုပါ။
    If there is a health condition that you think your concern, or you have experienced, please choose 'Yes'. If not, please choose 'No'.
    ၄။ ယခုဖြေဆိုထားသော ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အချက်အလက်များအား လျှို့ဝှက်စွာ သိမ်းဆည်းမှတ်တမ်းတင် ထားရှိမည်ဖြစ်ပါသည်။
    These medical records (personal declaration forms) will be kept completely confidential.
    ၅။ White and Green Medical Centre သည် DMA နှင့် Flag State တို့၏ ညွှန်ကြားချက် ၊ Company ၏ လိုလားချက်များအတိုင်း ဆေးစစ် ဆေးခြင်းကိုအောက်ပါအတိုင်း ဆောင်ရွက်ပါသည် ။
    White and Green Medical Centre conducts medical examination, in accordance with the DMA Guideline, Flag State Guideline and Company’s requirements.

    Personal Health Declaration

    Medical Condition (ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အကြောင်းအရာများ)

    ၁။ အမြင်အာရုံနှင့် ပတ်သက်သော ပြဿနာများ - Eye / Vision Problem YesNo
    ၂။ သွေးတိုးရောဂါ - Hypertension YesNo
    ၃။ ဘယ်ဘက်ရင်အုံ နာခြင်း ၊ အောင့်ခြင်း - Left chest pain YesNo
    ၄။ ရင်တုန်ခြင်း ၊ နှလုံးခုန် မြန်ခြင်း - Palpitation YesNo
    ၅။ နှလုံးရောဂါ ဖောက်ခြင်း - Heart Attack YesNo
    ၆။ နှလုံးသွေးကြောကျဉ်းရောဂါ - Coronary Vascular Disease YesNo
    ၇။ နှလုံးသွေးကြော အထောက်အကူပစ္စည်း ထည့်ထားခြင်း - Stent Insertion YesNo
    ၈။ နှလုံးသွေးကြော အစားထိုးထားခြင်း - Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) YesNo
    ၉။ နှလုံးခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူဖူးခြင်း - Open Heart Surgery YesNo
    ၁၀။ သွေးကြောထုံးရောဂါ - Varicose Veins YesNo
    ၁၁။ အတွင်းလိပ်ခေါင်း (သို့) အပြင်လိပ်ခေါင်း - Piles YesNo
    ၁၂။ တီဘီရောဂါ -Tuberculosis YesNo
    ၁၃။ ပန်းနာရင်ကျပ် - Asthma YesNo
    ၁၄။ လေပြွန်ရောင်၊ အဆုတ်ရောင် - Bronchitis, Pleurisy , Pneumonia YesNo
    ၁၅။ ချောင်းဆိုးသွေးပါခြင်း - Coughing up Blood YesNo
    ၁၆။ ကင်ဆာ ရောဂါဖြစ်ဖူးခြင်း - Cancer YesNo
    ၁၇။ သွေးအားနည်းရောဂါ - Anaemia YesNo
    ၁၈။ သာလာစီးမီးယား ရောဂါ - Thalassaemia YesNo
    ၁၉။ သွေးကင်ဆာ - Leukaemia YesNo
    ၂၀။ ဆီးချို၊ သွေးချို ရောဂါ - Diabetes YesNo
    ၂၁။ သိုင်းရွိုက်ဂလင်း အပါအဝင် လည်ပင်းအကျိတ်နှင့် ပတ်သက်သောရောဂါများ - Thyroid and Neck Glands YesNo
    ၂၂။ ဂျိုင်း၊ ပေါင်ခြံ အကျိတ်များ - Axillary glands , Inguinal glands YesNo
    ၂၃။ အစာအိမ်အနာ နှင့် အူလမ်းကြောင်း ရောဂါများ - Stomach ulcer and other gut diseases YesNo
    ၂၄။ တာရှည် (သို့) မကြာခဏ ဝမ်းလျှောခြင်း - Chronic (or) Recurrent diarrhoea YesNo
    ၂၅။ သည်းခြေ ကျောက်တည်ခြင်းနှင့် အခြား သည်းခြေလမ်းကြောင်းဆိုင်ရာရောဂါများ -
    Gall stone and other Hepato-Biliary Diseases
    YesNo
    ၂၆။ ကျောက်ကပ် ယောင်ခြင်း၊ ဆီးကျောက်တည်ခြင်း၊ ဆီးတွင် အနည်ပါခြင်း၊ ဆီးလမ်းကြောင်း ပိုးဝင်ခြင်း - Kidney problems, Kidney stones, Urinary tract infections YesNo
    ၂၇။ ပွေး၊ ဝဲ၊ ညှင်း၊ နှင်းခူ၊ ယားနာများ - Skin problems YesNo
    ၂၈။ ခုခံအားကျဆင်းမှု ကူးစက်ရောဂါ - HIV / AIDS YesNo
    ၂၉။ ဆစ်ဖလစ်စ် - Syphilis YesNo
    ၃၀။ ဂနို - Gonorrhoea YesNo
    ၃၁။ အသည်းရောင်အသားဝါ - အေ - Hepatitis A YesNo
    ၃၂။ အသည်းရောင်အသားဝါ - ဘီ - Hepatitis B YesNo
    ၃၃။ အသည်းရောင်အသားဝါ - စီ - Hepatitis C YesNo
    ၃၄။ အူကျရောဂါ၊ ဘောရောင်ရောဂါ - Hernia / Hydrocele YesNo
    ၃၅။ လိင်အင်္ဂါကြွက်နို့၊ ယားနာများ - Genital warts, Ulcers YesNo
    ၃၆။ အိပ်မပျော်ခြင်း၊ အိပ်ပျော်ရန် ခက်ခဲခြင်း၊ အိပ်ပျော်နေစဉ် ခဏခဏ လန့်နိုးလွယ်ခြင်း - Sleep Problems YesNo
    ၃၇။ ဆေးလိပ်သောက်ပါသလား? - Do you smoke? YesNo
    သောက်လျှင် ♦ တစ်နေ့ပျမ်းမျှသောက်သော အရေအတွက် - Number of cigarettes per day လိပ်
    သောက်လျှင် ♦ ဆေးလိပ်သောက်သော ကာလကြာချိန် - How many years have you been smoking? နှစ်
    ၃၈။ အရက်၊ ဘီယာ သောက်သုံးပါသလား - Do you drink alcohol? YesNo
    သောက်လျှင် ♦ လုံးဝမသောက်သုံးပါ - No drinkနေ့စဉ်သောက်သည် - Daily drinkerအပေါင်းအသင်းနှင့် ရံဖန်ရံခါ သောက်သည် - Social drinker
    ၃၉။ မူးယစ်ဆေးဝါး သုံးစွဲဖူးပါသလား (သို့) သုံးစွဲနေပါသလား? - Do you use/ have you used recreational/ illicit drugs? YesNo
    ၄၀။ ခွဲစိတ်ကုသမှု ခံယူဖူးခြင်း ရှိပါသလား? - Previous Operation / Surgery YesNo
    မည်သည့်အတွက် - Type of operation/ surgery
    ခွဲစိတ်ခဲ့သော ခုနှစ် - When was the surgery
    ၄၁။ အတက်ရောဂါ (သို့) ဝက်ရူးပြန်ရောဂါ - Epilepsy /seizure YesNo
    စတင်ဖြစ်ချိန်
    ဆေးကုသမှု အခြေအနေ
    ၄၂။ ယခင်က ဦးခေါင်း ထိခိုက် ဒဏ်ရာ ရဖူးခြင်း YesNo
    ဆေးကုသမှု အခြေအနေ
    ၄၃။ ရုတ်တရက် မူးဝေသတိလစ် မေ့မျောခြင်း - Dizziness , Fainting Attack, Loss of consciousness, Transient Ischaemic Attack (TIA) YesNo
    ၄၄။ စိတ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ပြသာနာများ - Psychiatric problems YesNo
    ၄၅။ စိတ်ကျရောဂါ - Depression YesNo
    ၄၆။ မိမိကိုယ်ကို သေကြောင်းကြံစည်ဖူးခြင်း - Attempted suicide YesNo
    ၄၇။ မှတ်ဉာဏ်များချို့ယွင်းပျောက်ကွယ်ခြင်း - Loss of memory YesNo
    ၄၈။ လမ်းလျှောက်လျှင်ဖြစ်စေ၊ ထိုင်နေလျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိခန္ဓာကိုယ်အား မထိန်းနိုင်ဘဲ ဒယိမ်းဒယိုင်ဖြစ်ခြင်း - Balance problems YesNo
    ၄၉။ ကာလကြာရှည်စွာ အလွန်အမင်း ခေါင်းကိုက်ခဲခြင်း/ ခေါင်းတစ်ခြမ်းကိုက်ခြင်း - Severe Headache / Migraine YesNo
    ၅၀။ နားမကြားခြင်း၊ နားအူခြင်း၊ နားကိုက်ခြင်း၊ နားပြည်ယိုခြင်း - Hearing problem, tinnitus, ear pain, ear discharge YesNo
    ၅၁။ နှာခေါင်းသွေးလျှံခြင်း - Nose Bleeding YesNo
    ၅၂။ ထိပ်ခပ်နာဖြစ်ခြင်း - Sinusitis YesNo
    ၅၃။ အစာမျိုရ ခက်ခဲခြင်း - Difficulty swallowing YesNo
    ၅၄။ မကြာခဏ အအေးမိခြင်း - Frequent cold, flu YesNo
    ၅၅။ ကိုယ်လက်အင်္ဂါများ ကောင်းမွန်စွာ လှုပ်ရှားမရခြင်း - Mobility limitation YesNo
    ၅၆။ ကြွက်သားများအားနည်းခြင်း - Muscle Weakness YesNo
    ၅၇။ လေဖြတ်ဖူးခြင်း - Stroke / Paralysis YesNo
    ၅၈။ ခြေလက် ထုံကျင်ခြင်း - Tingling & Numbness YesNo
    ၅၉။ ခါးနာခြင်း၊ အဆစ်အမြစ်များ ကိုက်ခဲခြင်း - Back or joint problems/ arthritis YesNo
    ၆၀။ လေးဘက်နာဖြစ်ဖူးခြင်း - Rheumatic fever YesNo
    ၆၁။ ကိုယ်လက်အင်္ဂါများ ဖြတ်တောက်ဖူးခြင်း - Amputation YesNo
    ၆၂။ အရိုးကျိုးခြင်း၊ အဆစ်လွဲခြင်း - Fracture & Dislocation YesNo
    ကျိုးသည့်နေရာ - Broken body part
    ၆၃။ ကျောက်ပတ်တီးစည်းရခြင်း - Plaster cast treatment YesNo
    ကျိုးသည့်အချိန်ကာလ - Duration of fracture
    ၆၄။ ခြေ၊ လက်၊ မျက်နှာ ကိုယ်ခန္ဓာ ဖောယောင်ဖူးခြင်း - Swelling of legs, arms, face/ body YesNo
    ၆၅။ ကျန်းမာရေးပြသာနာ တစ်စုံတစ်ခုကြောင့် သင်္ဘောပေါ်မှ ပြန်လာရခြင်း ရှိဖူးပါသလား? - Have you ever been signed off as sick (or) repatriated from vessel? YesNo
    ၆၆။ ဆေးရုံတက်ဖူးခြင်း ရှိပါသလား - Have you ever been hospitalised? YesNo
    ၆၇။ မိမိအနေဖြင့် သင်္ဘောပေါ်တွင်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန် ကျန်းမာရေးနှင့် မပြည့်စုံပါဟု ဝန်ခံဖူးခြင်းရှိပါသလား? - Have you ever been declared unfit for sea duty? YesNo
    ၆၈။ ကျန်းမာရေးကောင်းမွန်ကြောင်း အသိအမှတ်ပြုလက်မှတ်အား ကန့်သတ်ခံရခြင်း (သို့) ရုတ်သိမ်းခံရခြင်း ရှိဖူးပါသလား? - Has your medical certificate ever been put limitations/ restrictions or revoked? YesNo
    ၆၉။ မိမိတွင် ကျန်းမာရေးနှင့်ပတ်သက်သော ပြဿနာတစ်စုံတစ်ခု ရှိနေနိုင်သည်ဟု ထင်ပါသလား ? -
    Do you think that you may be having medical problems, disease or illness?
    YesNo
    ၇၀။ မိမိ၏ တာဝန်များကို ကျန်းမာစွာ ထမ်းဆောင်နိုင်မည်ဟု ထင်ပါသလား? - Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position / occupation? YesNo
    ၇၁။ ဓာတ်မတည့်သော အစားအစာ - Allergy to food YesNo
    ၇၂။ ဓာတ်မတည့်သော ဆေး - Allergy to medication YesNo
    ရှိလျှင် ဆေးအမည် - If yes, name of medication
    ၇၃။ ဆရာဝန်၏ ညွှန်ကြားချက်နှင့် ဖြစ်စေ၊ ညွှန်ကြားချက် မလိုဘဲနှင့် ဖြစ်စေ ၊ ပုံမှန် စွဲသောက်နေသော ဆေးဝါးများရှိပါသလား? - Are you taking any prescription medications or over-the-counter medications? YesNo
    ရှိလျှင် ဆေးအမည် - If yes, name of medication
    ဆေးအညွှန်း - ကာလ - Prescription duration

    For Female - အမျိုးသမီးများ

    အမျိုးသားများဆိုရင် 'No' ကိုရွေးပေးပါ။

    ၇၄။ ကိုယ်ဝန် ရှိနေခြင်း - Chance of pregnancy YesNo
    ၇၅။ လစဉ် ရာသီ ပုံမှန်လာသည် - Regular Period YesNo
    ၇၆။ ရာသီလာစဉ် အလွန် နာကျင် ကိုက်ခဲခြင်း Dysmenorrhoea YesNo
    ၇၇။ အခြား မီးယပ်နှင့်ပတ်သက်သော ရောဂါများ ဖြစ်ဖူးခြင်း - Other gynaecological conditions YesNo

    အထက်ပါ အကြောင်းအရာများအား ထိန်ချန်ထားခြင်းမရှိဘဲ မှန်ကန်စွာအကောင်းဆုံးဖြေဆိုထားပါသည်။ I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.

    Name
    CDC
    Date

    9001:2015 Cert. No.683352


    Our Location

    location

    No. 72, Ya Mon Nar 4th Street,
    Ya Mon Nar Block 2,
    Daw Bon Township, Yangon, Myanmar.

    Ph. 95 9796746949,
    95 9 5012434,
    95 1 9190425

    Email
    whiteandgreenmedicalcentre@gmail.com
    medicalcentre@whiteandgreenmyanmar.com

    Find Us On Facebook