| Date : ဆေးစစ်လိုသောရက်စွဲ |
|
| Time : ဆေးစစ်လိုသောအချိန် |
|
| Name : အမည် |
|
| CDC: စီဒီစီ |
|
| Passport: နိုင်ငံကူးလက်မှတ် |
|
| NRC: နိုင်ငံသားကဒ် |
|
| Rank: ရာထူး |
|
| DOB: မွေးသက္ကရာဇ် (dd/mm/yy) |
|
| POB: မွေးဖွားရာဒေသ |
|
| Nationality: နိုင်ငံသား |
|
| Marital Status: အိမ်ထောင်ရေးအခြေအနေ |
SingleMarriedDivorcedOther |
| Type of Medical Examination: ဆေးစစ်မည့်အမျိုးအစားကိုရွေးချယ်ပါ |
|
If PEME please fill up below:
သင်္ဘောပေါ်သို့သွားရောက်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန်ဆေးစစ်ခြင်းဖြစ်ပါက အောက်ပါတို့ကို ဖြည့်စွက်ပါရန် |
| Company Name: ကုမ္ပဏီအမည် |
|
| Vessel Flag: လွှင့်တင်ထားသောသင်္ဘောအလံ |
|
| Estimated date of Departure အနီးဆုံးထွက်ခွာမည့်ရက် |
|
| Ph No: ဖုန်းနံပါတ် |
|
| E-mail Address: အီးမေးလိပ်စာ |
|
| Next of kin: အမွေစားအမွေခံ အမည်နှင့်တော်စပ်ပုံ |
|
| Address: လိပ်စာအပြည့်အစုံ |
|
|
၁။ White and Green Medical Centre သည် မိတ်ဆွေသင်္ဘောသားများ နိုင်ငံရပ်ခြားပင်လယ်ပြင်တွင် လုပ်ငန်းတာဝန်များကို ကျန်းမာစွာ ထမ်းဆောင်နိုင်ရန် အစဉ်အမြဲအလေးထား ဆောင်ရွက်လျက်ရှိပါသည်။
White & Green Medical Centre always aims to help our friend seafarers, in order to be able to perform their duties healthily during the sea service.
၂။ သို့ဖြစ်ပါ၍ ပင်လယ်ပြင်တွင် တာဝန်ထမ်းဆောင်နေစဉ် မလိုလားအပ်သော ကျန်းမာရေးပြဿနာများ မဖြစ်ပေါ်စေရန် ရည်ရွယ်လျက် ရေကြောင်းပို့ဆောင်ရေးညွှန်ကြားမှုဦးစီးဌာနမှ ထုတ်ပေးထားသော ဆေးမှတ်တမ်းစာအုပ်၏ ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာမေးခွန်းများကို မှန်ကန်တိကျစွာ ကိုယ်တိုင်ဖော်ထုတ်ဖြေဆိုစေလိုပါသည်။
Therefore, we request you to truthfully answer questions from DMA's 'Examinee's personal declaration', and disclose any known medical conditions, to prevent unnecessary health consequences, during sea duties.
၃။ အောက်ဖော်ပြပါ အကြောင်းအရာများမှ မိမိနှင့်သက်ဆိုင်လျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိကြုံတွေ့ခံစားဖူးလျှင်ဖြစ်စေ Yes ဟုဖြေဆိုပါ။ မိမိနှင့်မသက်ဆိုင်သော၊ မိမိမကြုံတွေ့ဘူးသော အကြောင်းအရာများဖြစ်ပါက No ဟုဖြေဆိုပါ။
If there is a health condition that you think your concern, or you have experienced, please choose 'Yes'. If not, please choose 'No'.
၄။ ယခုဖြေဆိုထားသော ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အချက်အလက်များအား လျှို့ဝှက်စွာ သိမ်းဆည်းမှတ်တမ်းတင် ထားရှိမည်ဖြစ်ပါသည်။
These medical records (personal declaration forms) will be kept completely confidential.
၅။ White and Green Medical Centre သည် DMA နှင့် Flag State တို့၏ ညွှန်ကြားချက် ၊ Company ၏ လိုလားချက်များအတိုင်း ဆေးစစ် ဆေးခြင်းကိုအောက်ပါအတိုင်း ဆောင်ရွက်ပါသည် ။
White and Green Medical Centre conducts medical examination, in accordance with the DMA Guideline, Flag State Guideline and Company’s requirements.
|
Personal Health Declaration
|
Medical Condition (ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အကြောင်းအရာများ)
|
| ၁။ အမြင်အာရုံနှင့် ပတ်သက်သော ပြဿနာများ - Eye / Vision Problem |
YesNo |
| ၂။ သွေးတိုးရောဂါ - Hypertension |
YesNo |
| ၃။ ဘယ်ဘက်ရင်အုံ နာခြင်း ၊ အောင့်ခြင်း - Left chest pain |
YesNo |
| ၄။ ရင်တုန်ခြင်း ၊ နှလုံးခုန် မြန်ခြင်း - Palpitation |
YesNo |
| ၅။ နှလုံးရောဂါ ဖောက်ခြင်း - Heart Attack |
YesNo |
| ၆။ နှလုံးသွေးကြောကျဉ်းရောဂါ - Coronary Vascular Disease |
YesNo |
| ၇။ နှလုံးသွေးကြော အထောက်အကူပစ္စည်း ထည့်ထားခြင်း - Stent Insertion |
YesNo |
| ၈။ နှလုံးသွေးကြော အစားထိုးထားခြင်း - Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) |
YesNo |
| ၉။ နှလုံးခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူဖူးခြင်း - Open Heart Surgery |
YesNo |
| ၁၀။ သွေးကြောထုံးရောဂါ - Varicose Veins |
YesNo |
| ၁၁။ အတွင်းလိပ်ခေါင်း (သို့) အပြင်လိပ်ခေါင်း - Piles |
YesNo |
| ၁၂။ တီဘီရောဂါ -Tuberculosis |
YesNo |
| ၁၃။ ပန်းနာရင်ကျပ် - Asthma |
YesNo |
| ၁၄။ လေပြွန်ရောင်၊ အဆုတ်ရောင် - Bronchitis, Pleurisy , Pneumonia |
YesNo |
| ၁၅။ ချောင်းဆိုးသွေးပါခြင်း - Coughing up Blood |
YesNo |
| ၁၆။ ကင်ဆာ ရောဂါဖြစ်ဖူးခြင်း - Cancer |
YesNo |
| ၁၇။ သွေးအားနည်းရောဂါ - Anaemia |
YesNo |
| ၁၈။ သာလာစီးမီးယား ရောဂါ - Thalassaemia |
YesNo |
| ၁၉။ သွေးကင်ဆာ - Leukaemia |
YesNo |
| ၂၀။ ဆီးချို၊ သွေးချို ရောဂါ - Diabetes |
YesNo |
| ၂၁။ သိုင်းရွိုက်ဂလင်း အပါအဝင် လည်ပင်းအကျိတ်နှင့် ပတ်သက်သောရောဂါများ - Thyroid and Neck Glands |
YesNo |
| ၂၂။ ဂျိုင်း၊ ပေါင်ခြံ အကျိတ်များ - Axillary glands , Inguinal glands |
YesNo |
| ၂၃။ အစာအိမ်အနာ နှင့် အူလမ်းကြောင်း ရောဂါများ - Stomach ulcer and other gut diseases |
YesNo |
| ၂၄။ တာရှည် (သို့) မကြာခဏ ဝမ်းလျှောခြင်း - Chronic (or) Recurrent diarrhoea |
YesNo |
၂၅။ သည်းခြေ ကျောက်တည်ခြင်းနှင့် အခြား သည်းခြေလမ်းကြောင်းဆိုင်ရာရောဂါများ -
Gall stone and other Hepato-Biliary Diseases |
YesNo |
| ၂၆။ ကျောက်ကပ် ယောင်ခြင်း၊ ဆီးကျောက်တည်ခြင်း၊ ဆီးတွင် အနည်ပါခြင်း၊ ဆီးလမ်းကြောင်း ပိုးဝင်ခြင်း - Kidney problems, Kidney stones, Urinary tract infections |
YesNo |
| ၂၇။ ပွေး၊ ဝဲ၊ ညှင်း၊ နှင်းခူ၊ ယားနာများ - Skin problems |
YesNo |
| ၂၈။ ခုခံအားကျဆင်းမှု ကူးစက်ရောဂါ - HIV / AIDS |
YesNo |
| ၂၉။ ဆစ်ဖလစ်စ် - Syphilis |
YesNo |
| ၃၀။ ဂနို - Gonorrhoea |
YesNo |
| ၃၁။ အသည်းရောင်အသားဝါ - အေ - Hepatitis A |
YesNo |
| ၃၂။ အသည်းရောင်အသားဝါ - ဘီ - Hepatitis B |
YesNo |
| ၃၃။ အသည်းရောင်အသားဝါ - စီ - Hepatitis C |
YesNo |
| ၃၄။ အူကျရောဂါ၊ ဘောရောင်ရောဂါ - Hernia / Hydrocele |
YesNo |
| ၃၅။ လိင်အင်္ဂါကြွက်နို့၊ ယားနာများ - Genital warts, Ulcers |
YesNo |
| ၃၆။ အိပ်မပျော်ခြင်း၊ အိပ်ပျော်ရန် ခက်ခဲခြင်း၊ အိပ်ပျော်နေစဉ် ခဏခဏ လန့်နိုးလွယ်ခြင်း - Sleep Problems |
YesNo |
| ၃၇။ ဆေးလိပ်သောက်ပါသလား? - Do you smoke? |
YesNo |
| သောက်လျှင် ♦ တစ်နေ့ပျမ်းမျှသောက်သော အရေအတွက် - Number of cigarettes per day |
လိပ် |
| သောက်လျှင် ♦ ဆေးလိပ်သောက်သော ကာလကြာချိန် - How many years have you been smoking? |
နှစ် |
| ၃၈။ အရက်၊ ဘီယာ သောက်သုံးပါသလား - Do you drink alcohol? |
YesNo |
| သောက်လျှင် ♦ |
လုံးဝမသောက်သုံးပါ - No drinkနေ့စဉ်သောက်သည် - Daily drinkerအပေါင်းအသင်းနှင့် ရံဖန်ရံခါ သောက်သည် - Social drinker |
| ၃၉။ မူးယစ်ဆေးဝါး သုံးစွဲဖူးပါသလား (သို့) သုံးစွဲနေပါသလား? - Do you use/ have you used recreational/ illicit drugs? |
YesNo |
| ၄၀။ ခွဲစိတ်ကုသမှု ခံယူဖူးခြင်း ရှိပါသလား? - Previous Operation / Surgery |
YesNo |
| မည်သည့်အတွက် - Type of operation/ surgery |
|
| ခွဲစိတ်ခဲ့သော ခုနှစ် - When was the surgery |
|
| ၄၁။ အတက်ရောဂါ (သို့) ဝက်ရူးပြန်ရောဂါ - Epilepsy /seizure |
YesNo |
| စတင်ဖြစ်ချိန် |
|
| ဆေးကုသမှု အခြေအနေ |
|
| ၄၂။ ယခင်က ဦးခေါင်း ထိခိုက် ဒဏ်ရာ ရဖူးခြင်း |
YesNo |
| ဆေးကုသမှု အခြေအနေ |
|
| ၄၃။ ရုတ်တရက် မူးဝေသတိလစ် မေ့မျောခြင်း - Dizziness , Fainting Attack, Loss of consciousness, Transient Ischaemic Attack (TIA) |
YesNo |
| ၄၄။ စိတ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ပြသာနာများ - Psychiatric problems |
YesNo |
| ၄၅။ စိတ်ကျရောဂါ - Depression |
YesNo |
| ၄၆။ မိမိကိုယ်ကို သေကြောင်းကြံစည်ဖူးခြင်း - Attempted suicide |
YesNo |
| ၄၇။ မှတ်ဉာဏ်များချို့ယွင်းပျောက်ကွယ်ခြင်း - Loss of memory |
YesNo |
| ၄၈။ လမ်းလျှောက်လျှင်ဖြစ်စေ၊ ထိုင်နေလျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိခန္ဓာကိုယ်အား မထိန်းနိုင်ဘဲ ဒယိမ်းဒယိုင်ဖြစ်ခြင်း - Balance problems |
YesNo |
| ၄၉။ ကာလကြာရှည်စွာ အလွန်အမင်း ခေါင်းကိုက်ခဲခြင်း/ ခေါင်းတစ်ခြမ်းကိုက်ခြင်း - Severe Headache / Migraine |
YesNo |
| ၅၀။ နားမကြားခြင်း၊ နားအူခြင်း၊ နားကိုက်ခြင်း၊ နားပြည်ယိုခြင်း - Hearing problem, tinnitus, ear pain, ear discharge |
YesNo |
| ၅၁။ နှာခေါင်းသွေးလျှံခြင်း - Nose Bleeding |
YesNo |
| ၅၂။ ထိပ်ခပ်နာဖြစ်ခြင်း - Sinusitis |
YesNo |
| ၅၃။ အစာမျိုရ ခက်ခဲခြင်း - Difficulty swallowing |
YesNo |
| ၅၄။ မကြာခဏ အအေးမိခြင်း - Frequent cold, flu |
YesNo |
| ၅၅။ ကိုယ်လက်အင်္ဂါများ ကောင်းမွန်စွာ လှုပ်ရှားမရခြင်း - Mobility limitation |
YesNo |
| ၅၆။ ကြွက်သားများအားနည်းခြင်း - Muscle Weakness |
YesNo |
| ၅၇။ လေဖြတ်ဖူးခြင်း - Stroke / Paralysis |
YesNo |
| ၅၈။ ခြေလက် ထုံကျင်ခြင်း - Tingling & Numbness |
YesNo |
| ၅၉။ ခါးနာခြင်း၊ အဆစ်အမြစ်များ ကိုက်ခဲခြင်း - Back or joint problems/ arthritis |
YesNo |
| ၆၀။ လေးဘက်နာဖြစ်ဖူးခြင်း - Rheumatic fever |
YesNo |
| ၆၁။ ကိုယ်လက်အင်္ဂါများ ဖြတ်တောက်ဖူးခြင်း - Amputation |
YesNo |
| ၆၂။ အရိုးကျိုးခြင်း၊ အဆစ်လွဲခြင်း - Fracture & Dislocation |
YesNo |
| ကျိုးသည့်နေရာ - Broken body part |
|
| ၆၃။ ကျောက်ပတ်တီးစည်းရခြင်း - Plaster cast treatment |
YesNo |
| ကျိုးသည့်အချိန်ကာလ - Duration of fracture |
|
| ၆၄။ ခြေ၊ လက်၊ မျက်နှာ ကိုယ်ခန္ဓာ ဖောယောင်ဖူးခြင်း - Swelling of legs, arms, face/ body |
YesNo |
| ၆၅။ ကျန်းမာရေးပြသာနာ တစ်စုံတစ်ခုကြောင့် သင်္ဘောပေါ်မှ ပြန်လာရခြင်း ရှိဖူးပါသလား? - Have you ever been signed off as sick (or) repatriated from vessel? |
YesNo |
| ၆၆။ ဆေးရုံတက်ဖူးခြင်း ရှိပါသလား - Have you ever been hospitalised? |
YesNo |
| ၆၇။ မိမိအနေဖြင့် သင်္ဘောပေါ်တွင်တာဝန်ထမ်းဆောင်ရန် ကျန်းမာရေးနှင့် မပြည့်စုံပါဟု ဝန်ခံဖူးခြင်းရှိပါသလား? - Have you ever been declared unfit for sea duty? |
YesNo |
| ၆၈။ ကျန်းမာရေးကောင်းမွန်ကြောင်း အသိအမှတ်ပြုလက်မှတ်အား ကန့်သတ်ခံရခြင်း (သို့) ရုတ်သိမ်းခံရခြင်း ရှိဖူးပါသလား? - Has your medical certificate ever been put limitations/ restrictions or revoked? |
YesNo |
၆၉။ မိမိတွင် ကျန်းမာရေးနှင့်ပတ်သက်သော ပြဿနာတစ်စုံတစ်ခု ရှိနေနိုင်သည်ဟု ထင်ပါသလား ? -
Do you think that you may be having medical problems, disease or illness? |
YesNo |
| ၇၀။ မိမိ၏ တာဝန်များကို ကျန်းမာစွာ ထမ်းဆောင်နိုင်မည်ဟု ထင်ပါသလား? - Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position / occupation? |
YesNo |
| ၇၁။ ဓာတ်မတည့်သော အစားအစာ - Allergy to food |
YesNo |
| ၇၂။ ဓာတ်မတည့်သော ဆေး - Allergy to medication |
YesNo |
| ရှိလျှင် ဆေးအမည် - If yes, name of medication |
|
| ၇၃။ ဆရာဝန်၏ ညွှန်ကြားချက်နှင့် ဖြစ်စေ၊ ညွှန်ကြားချက် မလိုဘဲနှင့် ဖြစ်စေ ၊ ပုံမှန် စွဲသောက်နေသော ဆေးဝါးများရှိပါသလား? - Are you taking any prescription medications or over-the-counter medications? |
YesNo |
| ရှိလျှင် ဆေးအမည် - If yes, name of medication |
|
| ဆေးအညွှန်း - ကာလ - Prescription duration |
|
For Female - အမျိုးသမီးများ
အမျိုးသားများဆိုရင် 'No' ကိုရွေးပေးပါ။
|
| ၇၄။ ကိုယ်ဝန် ရှိနေခြင်း - Chance of pregnancy |
YesNo |
| ၇၅။ လစဉ် ရာသီ ပုံမှန်လာသည် - Regular Period |
YesNo |
| ၇၆။ ရာသီလာစဉ် အလွန် နာကျင် ကိုက်ခဲခြင်း Dysmenorrhoea |
YesNo |
| ၇၇။ အခြား မီးယပ်နှင့်ပတ်သက်သော ရောဂါများ ဖြစ်ဖူးခြင်း - Other gynaecological conditions |
YesNo |
COVID-19 ကူးစက်ရောဂါနှင့်ပတ်သက်၍ Regarding COVID-19
|
| ၇၈။ COVID-19 ကူးစက်ခံရခြင်းရှိမရှိစစ်ဆေးခြင်း - Have you undertaken a COVID-19 test? |
YesNo |
| ၇၉။ စစ်ဆေးခဲ့ဘူးလျှင်- စစ်ဆေးခံခဲ့သည့်နေ့ - If yes, the date it was taken |
|
| စစ်ဆေးခံခဲ့သည့် နည်းလမ်း - Test method |
PCRRTDNo Test |
| ၈၀။ COVID-19 ရောဂါကူးစက်ခံရခြင်း - Have you been infected/tested positive with COVID-19? |
YesNo |
| ၈၁။ COVID-19 ရောဂါကူးစက်ခံခဲ့ရပါက မည်သို့ကုသခဲ့ပါလဲ - If yes, how did you get yourself treated? |
ဆေးရုံတက်ရောက်ကုသခြင်း - Hospitalizationနေအိမ်တွင်ကုသခြင်း - Home TreatmentCOVID-19 ရောဂါကူးစက်ခံခဲ့ရခြင်းမရှိပါ။ |
၈၂။ ကုသမှုခံယူပြီးသည့်နောက် Negative ဖြစ်သည့်နေ့ -
After the infection and the treatment, what is the date that you tested negative through PCR/RTD
tests? Date |
|
| စစ်ဆေးခံခဲ့သည့် နည်းလမ်း - Test method |
PCRRTDNo Test |
| ၈၃။ Antibody စစ်ဆေးထားခြင်း - Have you been tested for whether or not you have anti bodies? |
YesNo |
| ၈၄။ စစ်ဆေးခဲ့ဘူးလျှင်- စစ်ဆေးခံခဲ့သည့်နေ့ - If yes, test date |
|
| စစ်ဆေးခံခဲ့သည့်အဖြေ - test result |
IgMIgGIgM and IgGNo Test |
|
အထက်ပါ အကြောင်းအရာများအား ထိန်ချန်ထားခြင်းမရှိဘဲ မှန်ကန်စွာအကောင်းဆုံးဖြေဆိုထားပါသည်။ I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.
|
| Name |
|
| CDC |
|
| Date |
|
