Post COVID Condition Assessment

    Name : အမည်
    CDC: စီဒီစီ
    Passport: နိုင်ငံကူးလက်မှတ်
    Date: ရက်စွဲ
    NRC: နိုင်ငံသားကဒ်
    Rank: ရာထူး
    DOB: မွေးသက္ကရာဇ် (dd/mm/yy)
    POB: မွေးဖွားရာဒေသ
    Nationality: နိုင်ငံသား
    Company Name: ကုမ္ပဏီအမည်
    Ph No: ဖုန်းနံပါတ်
    E-mail Address: အီးမေးလိပ်စာ
    Address: လိပ်စာအပြည့်အစုံ
    • တတိယလှိုင်းကာလ COVID Delta Variant ပြန့်နှံ့ကူးစက်မှုကြောင့် မြန်မာနိုင်ငံသူနိုင်ငံသားအများ ကပ်ဘေးဒုက္ခ ကြီးမားစွာ ကြုံတွေ့ခဲ့ကြရပါသည်။
    • COVID Delta Variant ကူးစက်ခံခဲ့ရသူများ၏ အဆုပ် နှလုံး ကျောက်ကပ်စသည့် ခန္ဓာကိုယ်တွင်း အစိတ်အပိုင်းများသည်လည်း အနည်းနှင့်အများထိခိုက်ခံခဲ့ကြရပါသည်။
    • ရောဂါဝေဒနာခံစားနေရစဉ်ကာလတွင်လည်း ရောဂါပျောက်ကင်းစေရန်ဆေးမျိုးစုံအသုံးပြု၍ တိုက်ထုတ်ခဲ့ကြရပါ သည်။
    • COVID 19 Virus ပိုး ခန္ဓာကိုယ်တွင်းမရှိတော့ပြီဟုဆိုသည့်တိုင်လည်း နောက်ဆက်တွဲဝေဒနာများခံစားရပြီး အသက်ပင် သေဆုံးရသည့် ဖြစ်စဉ်ဖြစ်ရပ်များတွေ့ရှိရပါသည်။
    • သို့ပါ၍ COVID 19 ရောဂါဝေဒနာ ခံစားခဲ့ရပြီးသူတိုင်း မိမိတို့၏အလုပ်တာဝန်များပြန်လည်ထမ်းဆောင်ခြင်းမပြုမီ Post COVID Condition Assessment ပြုလုပ်ပြီး လိုအပ်သောကုသမှုခံယူပြီးမှသာ တာဝန်ပြန်လည်ထမ်းဆောင်ခြင်းက ပိုမိုသင့်လျော်ပါ သည်။
    • COVID ရောဂါဖြစ်ပွါးစဉ် ခံစားခဲ့ရသောရောဂါလက္ခဏာများ ကုသမှုခံယူခဲ့ရသည့် Medical History များပေါ် မူတည်၍ လိုအပ်သော Investigation များပြုလုပ်သင့်ပါသည်။
    • Post COVID Condition Assessment အတွက် အောက်ပါစမ်းသပ်စစ်ဆေးမှုများက အခြေခံအားဖြင့်အထောက်အကူ ပြုပါမည်။

      • Past and Present Medical History
      • Physical Examination (Height, Weight, BMI, SPO2, BP, Pulse Rate, Heart Rate, Respiration Rate etc…)
      • သွေးတွင်းလုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း (CBC, D-Dimer))
      • ကျောက်ကပ်လုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း Renal Function ( Urea & Electrolytes, Creatanine)
      • ခန္ဓာကိုယ်တွင်းရောင်ရမ်းမှုကိုစစ်ဆေးခြင်း ( C. Reactive Protein)
      • အသည်းလုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း (ALT, AST, Total Bilirubin, Alkyphosphate)
      • နှလုံးအီးစီးဂျီရိုက်ခြင်း ( EKG)
      • အဆုတ်ဓါတ်မှန်ရိုက်ခြင်း ( Chest X-Ray)

    အောက်ဖော်ပြပါ အကြောင်းအရာများမှ မိမိနှင့်သက်ဆိုင်လျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိကြုံတွေ့ခံစားဖူးလျှင်ဖြစ်စေ (Yes) ကို‌ရွေးပါ။ မိမိနှင့်မသက်ဆိုင်သော၊ မိမိမကြုံတွေ့ဖူးသော အကြောင်းအရာများဖြစ်ပါက (No) ကိုရွေးပါ။

    • ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ ကိုယ်တိုင်ထုတ်ဖော်တင်ပြချက်များအား မှန်ကန်တိကျစွာ ဖြည့်စွက်ခြင်းဖြင့် သင့်ကျန်းမာရေး အကဲဖြတ်ချက်မှန်ကန်ရေး အတွက်အထောက်အကူဖြစ်ပါမည်။ You must answer the questions in this form exactly and correctly.
    • ယခုဖြေဆိုထားသော ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အချက်အလက်များအား လျှိူ့၀ှက်စွာ သိမ်းဆည်းမှတ်တမ်းတင် ထားရှိမည်ဖြစ်ပါသည်။ We keep your documents (Personal Declaration Form) confidentially.

    (A) COVID – 19 ရောဂါနှင့်ပတ်သက်၍ သင်ခံစားခဲ့ရသမျှ အမှန်အတိုင်း‌ဖြေပေးပါ

    ၁။ COVID – 19 ရောဂါလက္ခဏာ လွန်ခဲ့သောဘယ်နှစ်ရက်ကစပြသလဲ၊ - Date of onset ရက်
    နေ့စွဲ
    ၂။ COVID – 19 ရောဂါ Positive ဖြစ်ကြောင်းဘယ်လိုသိလဲ PCR TestRapid Test KitNo Test
    Test မလုပ်ရင် ဘယ်လိုသိပါသလဲ (အနံပျောက်/ချောင်းဆိုး/အာသီရောင်/ဖျား,....) - If not test
    ၃။ အောက်ဖေါ်ပြတို့ကိုသင်ခံစားခဲ့ရပါသလား
    အသက်ရှုရခက်ခဲမှုဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Difficulty breathing or shortness of breath YesNo
    မောပမ်းနွမ်းနယ်မဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Tiredness or fatigue YesNo
    ကိုယ်လက်လှုပ်ရှားမှု / စိတ်လှုပ်ရှားမှု အပြီးတွင် ရောဂါခံစားရမှုပိုဆိုးလာပါသလား - Symptoms that get worse after physical or mental activities YesNo
    တွေးတောမှု/အာရုံစိုက်မှုတို့တွင်ခက်ခဲသည်ဟုခံစားခဲ့ရပါသလား - Difficulty thinking or concentrating (sometimes referred to as “brain fog”) YesNo
    ချောင်းဆိုးဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Cough YesNo
    ရင်ခေါင်းဝမ်းဗိုက်အောင့်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Chest or stomach pain YesNo
    ခေါင်းကိုက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Headache YesNo
    နှလုံးခုန်နှုန်းမြန်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Fast-beating or pounding heart (also known as heart palpitations) YesNo
    အရိုးအဆစ် ကြွက်သားများနာကျင်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Joint or muscle pain YesNo
    အပ်ဖျားနှင့်ထိုးသလိုမျိုးစူးရှနာကျင်မှုခံစားရပါသလား - Pins-and-needles feeling YesNo
    ဝမ်းလျှောသည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Diarrhea YesNo
    အိပ်ရေးပျက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Sleep problems YesNo
    ဖျားပြီး ကိုယ်အပူချိန်တက်ပါသလား- Fever YesNo
    အများဆုံဘယ်လောက်ထိတက်ခဲ့ပါသလဲ - Fever
    ရပ်နေစဉ် မူးဝေသည့် ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Dizziness on standing (lightheadedness) YesNo
    အဖုအပိန့်များထွက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Rash YesNo
    စိတ်ခံစားမှုပြောင်းလဲသည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Mood changes YesNo
    အနံ့ပျောက်ပါသလား/ အရသာပြောင်းလဲမှုကြုံခဲ့ရပါသလား - Change in smell or taste YesNo
    အမျိုးသမီးများ ရာသီစက်ဝိုင်းပြောင်းလဲမှုကြုံခဲ့ရပါသလား - Changes in period cycles YesNoNA
    ၄။ မည်သို့ကုသမှုခံယူခဲ့ပါလဲ ဆေးရုံQuarantine Centreအိမ်
    ၅။ ကုသမှုခံယူခဲ့စဉ် Dexa / Prednisolone စတဲ့ Steroid များ သောက်ခဲ့ / ထိုးခဲ့ရပါသလား YesNo
    အခြားအသုံးပြုခဲ့သည့်ဆေးများဖေါ်ပြပေးပါရန်
    ၆။ အောက်ဆီဂျင်ရှုခဲ့ရခြင်း ရှိ / မရှိ YesNo
    ၇။ အနည်းဆုံရောက်ရှိခဲ့သည်အောက်ဆီဂျင် ရာခိူင်နှုံး
    ၈။ COVID TEST ထပ်မံစစ်ဆေးပြီးပြီလား YesNo
    (က) Antigen ရက်စွဲ
    (က) Antigen အဖြေ NegativePositiveNo Test
    (ခ)Antibody ရက်စွဲ
    (ခ)Antibody အဖြေ IgMIgM + IgGIgGNo Test

    (B) ယခင် COVID မဖြစ်မီကသင့်တွင်အောက်ဖေါ်ပြပါအကြောင်းအရာများခံစားခဲ့ရမှုများရှိပါလား

    ၉။ သွေးတိုးရောဂါ - Hypertension YesNo
    ၁၀။ နှလုံးရောဂါ - Heart Problem YesNo
    ၁၁။ နှလုံးသွေးကြောအထောက်အကူပစ္စည်းထည့်ထားခြင်း - Stenting YesNo
    ၁၂။ နှလုံးသွေးကြောအစားထိုးထားခြင်း - Coronary Artery Bypass Graft (CABG) YesNo
    ၁၃။ နှလုံးခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူဖူးခြင်း - Heart Surgery YesNo
    ၁၄။ တီဘီရောဂါ၊ ပန်းနာရင်ကျပ်၊ လေပြွန်ရောင်၊ အဆုတ်ရောင်ရောဂါ၊ အသက်ရှုလမ်းကြောင်းဆိုင်ရာရောဂါများ - TB, Asthma / Bronchitis/ Pleurisy / Pneumonia YesNo
    ဖြစ်သည့်ရောဂါများကို ဖော်ပြပါ။ - If Yes
    ၁၅။ ချောင်းဆိုးသွေးပါခြင်း - Cough up Blood YesNo
    ၁၆။ ကင်ဆာ ရောဂါဖြစ်ဘူးခြင်း - Cancer or Tumour YesNo
    ၁၇။ သွေးနှင့်ပတ်သက်သော ရောဂါများ(ဥပမာ - သွေးအားနည်းရောဂါ၊ သာလာစီးမီးယား ရောဂါ သွေးကင်ဆာ စသဖြင့်…..) - Blood discorders (Anaemia, Thalassaemia, Leukemia, etc.) YesNo
    ဖြစ်သည့်ရောဂါများကို ဖော်ပြပါ။ - If Yes
    ၁၈။ ဆီးချို၊ သွေးချို ရောဂါ - Diabetes YesNo
    ၁၉။ သိုင်းရွိုက်ဂလင်းအပါအဝင်လည်ပင်းကျိတ်နှင့်ပတ်သက်သောရောဂါများ၊ အခြားအကြိတ်များ( ဂျိုင်း၊ ပေါင်ခြံ အကျိတ်များ - Thyroid and Neck Glands၊ Axillary glands & Other glands YesNo
    ၂၀။ အသဲနှင့်ဆိုင်သောရောဂါများဖြစ်ဘူးပါသလား - Liver Problem YesNo
    ၂၁။ ကျောက်ကပ်နှင့်ဆိုင်သောရောဂါများဖြစ်ဘူးပါသလား - Kidney problems YesNo
    ၂၂။ ကူးစက်ရောဂါများ ရှိလျှင် - Infectious Diseases
    ခုခံအားကျဆင်းမှု ကူးစက်ရောဂါ - HIV / AIDS YesNo
    လိင်စပ်ယှက်မှုဆိုင်ရာ ရောဂါများ (ဥပမာ - ဆစ်ဖလစ်၊ ဂနို) - Sexually Transmitted Diseases (eg. Syphilis, Gonorrhea) YesNo
    အသည်းရောင်အသားဝါ - အေ - Hepatitis A YesNo
    အသည်းရောင်အသားဝါ - ဘီ - Hepatitis B YesNo
    အသည်းရောင်အသားဝါ - စီ - Hepatitis C YesNo
    တီဘီ ရောဂါ - Tuberculosis YesNo
    ၂၃။ စိတ်ပိုင်းဆိုင်ရာပြဿနာများ - Psychiatric problems YesNo
    ၂၄။ ဆရာဝန်ညွှန်ကြား၍ဖြစ်စေ၊ မညွှန်ကြားပဲဖြစ်စေ ပုံမှန်စွဲသောက်နေသောဆေးဝါးများရှိပါသလား - Are you taking any non-prescription or prescription medications? YesNo
    ရှိလျှင် - ဆေးအမည်
    ရှိလျှင် - ဆေးအညွန်း - ကာလ

    (C) COVID ရောဂါဖြစ်ပြီးသည့်နောက် ယခု သင်ဘာတွေခံစားနေရပါသလဲ

    ၂၅။ အသက်ရှုရခက်ခဲမှုဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Difficulty breathing or shortness of breath YesNo
    ၂၆။ မောပမ်းနွမ်းနယ်မှုဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Tiredness or fatigue YesNo
    ၂၇။ ချောင်းဆိုးသွေးပါ ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Cough YesNo
    ၂၈။ ရင်ခေါင်းဝမ်းဗိုက်အောင့်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Chest or stomach pain YesNo
    ၂၉။ ခေါင်းကိုက်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Headache YesNo
    ၃၀။ နှလုံးခုန်နှုန်းမြန်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Fast-beating or pounding heart (also known as heart palpitations) YesNo
    ၃၁။ အရိုးအဆစ် ကြွက်သားများနာကျင်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Joint or muscle pain YesNo
    ၃၂။ ဝမ်းလျှောသည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Diarrhea YesNo
    ၃၃။ အိပ်ရေးပျက်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Sleep problems YesNo
    ၃၄။ ကိုယ်အပူချိန်တက်ပါသလား - Fever YesNo
    ၃၅။ အများဆုံးဘယ်လောက်ထိတက်ပါသလဲ
    ၃၆။ ခြေသလုံးကြွက်သားတွေ ရောင်နေပါသလား၊ ခြေထောက်သွေးကြောပိတ်တာ ရှိပါသလား။ YesNo
    ၃၇။ ကာကွယ်ဆေးထိုးပြီးပြီလား YesNo
    ၃၈။ ကာကွယ်ဆေးထိုးရက်စွဲ : First Dose
    ကာကွယ်ဆေးထိုးရက်စွဲ : Second Dose

    အထက်ပါ အကြောင်းအရာများအား မှန်ကန်စွာအကောင်းဆုံးဖြေဆိုထားပါသည်။ I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.

    Name
    CDC
    Date

    9001:2015 Cert. No.683352


    Our Location

    location

    No. 72, Ya Mon Nar 4th Street,
    Ya Mon Nar Block 2,
    Daw Bon Township, Yangon, Myanmar.

    Ph. 95 9796746949,
    95 9 5012434,
    95 1 9190425

    Email
    whiteandgreenmedicalcentre@gmail.com
    medicalcentre@whiteandgreenmyanmar.com

    Find Us On Facebook