Name : အမည်

CDC: စီဒီစီ

Passport: နိုင်ငံကူးလက်မှတ်

Date: ရက်စွဲ

NRC: နိုင်ငံသားကဒ်

Rank: ရာထူး

DOB: မွေးသက္ကရာဇ် (dd/mm/yy)

POB: မွေးဖွားရာဒေသ

Nationality: နိုင်ငံသား

Company Name: ကုမ္ပဏီအမည်

Ph No: ဖုန်းနံပါတ်

E-mail Address: အီးမေးလိပ်စာ

Address: လိပ်စာအပြည့်အစုံ

• တတိယလှိုင်းကာလ COVID Delta Variant ပြန့်နှံ့ကူးစက်မှုကြောင့် မြန်မာနိုင်ငံသူနိုင်ငံသားအများ ကပ်ဘေးဒုက္ခ ကြီးမားစွာ ကြုံတွေ့ခဲ့ကြရပါသည်။

• COVID Delta Variant ကူးစက်ခံခဲ့ရသူများ၏ အဆုပ် နှလုံး ကျောက်ကပ်စသည့် ခန္ဓာကိုယ်တွင်း အစိတ်အပိုင်းများသည်လည်း အနည်းနှင့်အများထိခိုက်ခံခဲ့ကြရပါသည်။

• ရောဂါဝေဒနာခံစားနေရစဉ်ကာလတွင်လည်း ရောဂါပျောက်ကင်းစေရန်ဆေးမျိုးစုံအသုံးပြု၍ တိုက်ထုတ်ခဲ့ကြရပါ သည်။

• COVID 19 Virus ပိုး ခန္ဓာကိုယ်တွင်းမရှိတော့ပြီဟုဆိုသည့်တိုင်လည်း နောက်ဆက်တွဲဝေဒနာများခံစားရပြီး အသက်ပင် သေဆုံးရသည့် ဖြစ်စဉ်ဖြစ်ရပ်များတွေ့ရှိရပါသည်။

• သို့ပါ၍ COVID 19 ရောဂါဝေဒနာ ခံစားခဲ့ရပြီးသူတိုင်း မိမိတို့၏အလုပ်တာဝန်များပြန်လည်ထမ်းဆောင်ခြင်းမပြုမီ Post COVID Condition Assessment ပြုလုပ်ပြီး လိုအပ်သောကုသမှုခံယူပြီးမှသာ တာဝန်ပြန်လည်ထမ်းဆောင်ခြင်းက ပိုမိုသင့်လျော်ပါ သည်။

• COVID ရောဂါဖြစ်ပွါးစဉ် ခံစားခဲ့ရသောရောဂါလက္ခဏာများ ကုသမှုခံယူခဲ့ရသည့် Medical History များပေါ် မူတည်၍ လိုအပ်သော Investigation များပြုလုပ်သင့်ပါသည်။

• Post COVID Condition Assessment အတွက် အောက်ပါစမ်းသပ်စစ်ဆေးမှုများက အခြေခံအားဖြင့်အထောက်အကူ ပြုပါမည်။

  • Past and Present Medical History

  • Physical Examination (Height, Weight, BMI, SPO2, BP, Pulse Rate, Heart Rate, Respiration Rate etc…)

  • သွေးတွင်းလုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း (CBC, D-Dimer))

  • ကျောက်ကပ်လုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း Renal Function ( Urea & Electrolytes, Creatanine)

  • ခန္ဓာကိုယ်တွင်းရောင်ရမ်းမှုကိုစစ်ဆေးခြင်း ( C. Reactive Protein)

  • အသည်းလုပ်ဆောင်ချက်စစ်ဆေးခြင်း (ALT, AST, Total Bilirubin, Alkyphosphate)

  • နှလုံးအီးစီးဂျီရိုက်ခြင်း ( EKG)

  • အဆုတ်ဓါတ်မှန်ရိုက်ခြင်း ( Chest X-Ray)

အောက်ဖော်ပြပါ အကြောင်းအရာများမှ မိမိနှင့်သက်ဆိုင်လျှင်ဖြစ်စေ၊ မိမိကြုံတွေ့ခံစားဖူးလျှင်ဖြစ်စေ (Yes) ကို‌ရွေးပါ။ မိမိနှင့်မသက်ဆိုင်သော၊ မိမိမကြုံတွေ့ဖူးသော အကြောင်းအရာများဖြစ်ပါက (No) ကိုရွေးပါ။

• ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ ကိုယ်တိုင်ထုတ်ဖော်တင်ပြချက်များအား မှန်ကန်တိကျစွာ ဖြည့်စွက်ခြင်းဖြင့် သင့်ကျန်းမာရေး အကဲဖြတ်ချက်မှန်ကန်ရေး အတွက်အထောက်အကူဖြစ်ပါမည်။ You must answer the questions in this form exactly and correctly.

• ယခုဖြေဆိုထားသော ကျန်းမာရေးဆိုင်ရာ အချက်အလက်များအား လျှိူ့၀ှက်စွာ သိမ်းဆည်းမှတ်တမ်းတင် ထားရှိမည်ဖြစ်ပါသည်။ We keep your documents (Personal Declaration Form) confidentially.

(A) COVID – 19 ရောဂါနှင့်ပတ်သက်၍ သင်ခံစားခဲ့ရသမျှ အမှန်အတိုင်း‌ဖြေပေးပါ

၁။ COVID – 19 ရောဂါလက္ခဏာ လွန်ခဲ့သောဘယ်နှစ်ရက်ကစပြသလဲ၊ - Date of onset

ရက်

နေ့စွဲ

၂။ COVID – 19 ရောဂါ Positive ဖြစ်ကြောင်းဘယ်လိုသိလဲ

PCR TestRapid Test KitNo Test

Test မလုပ်ရင် ဘယ်လိုသိပါသလဲ (အနံပျောက်/ချောင်းဆိုး/အာသီရောင်/ဖျား,....) - If not test

၃။ အောက်ဖေါ်ပြတို့ကိုသင်ခံစားခဲ့ရပါသလား

အသက်ရှုရခက်ခဲမှုဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Difficulty breathing or shortness of breath

YesNo

မောပမ်းနွမ်းနယ်မဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Tiredness or fatigue

YesNo

ကိုယ်လက်လှုပ်ရှားမှု / စိတ်လှုပ်ရှားမှု အပြီးတွင် ရောဂါခံစားရမှုပိုဆိုးလာပါသလား - Symptoms that get worse after physical or mental activities

YesNo

တွေးတောမှု/အာရုံစိုက်မှုတို့တွင်ခက်ခဲသည်ဟုခံစားခဲ့ရပါသလား - Difficulty thinking or concentrating (sometimes referred to as “brain fog”)

YesNo

ချောင်းဆိုးဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Cough

YesNo

ရင်ခေါင်းဝမ်းဗိုက်အောင့်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Chest or stomach pain

YesNo

ခေါင်းကိုက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Headache

YesNo

နှလုံးခုန်နှုန်းမြန်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Fast-beating or pounding heart (also known as heart palpitations)

YesNo

အရိုးအဆစ် ကြွက်သားများနာကျင်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Joint or muscle pain

YesNo

အပ်ဖျားနှင့်ထိုးသလိုမျိုးစူးရှနာကျင်မှုခံစားရပါသလား - Pins-and-needles feeling

YesNo

ဝမ်းလျှောသည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Diarrhea

YesNo

အိပ်ရေးပျက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Sleep problems

YesNo

ဖျားပြီး ကိုယ်အပူချိန်တက်ပါသလား- Fever

YesNo

အများဆုံဘယ်လောက်ထိတက်ခဲ့ပါသလဲ - Fever

ရပ်နေစဉ် မူးဝေသည့် ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Dizziness on standing (lightheadedness)

YesNo

အဖုအပိန့်များထွက်သည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Rash

YesNo

စိတ်ခံစားမှုပြောင်းလဲသည့်ဝေဒနာခံစားခဲ့ရပါသလား - Mood changes

YesNo

အနံ့ပျောက်ပါသလား/ အရသာပြောင်းလဲမှုကြုံခဲ့ရပါသလား - Change in smell or taste

YesNo

အမျိုးသမီးများ ရာသီစက်ဝိုင်းပြောင်းလဲမှုကြုံခဲ့ရပါသလား - Changes in period cycles

YesNoNA

၄။ မည်သို့ကုသမှုခံယူခဲ့ပါလဲ

ဆေးရုံQuarantine Centreအိမ်

၅။ ကုသမှုခံယူခဲ့စဉ် Dexa / Prednisolone စတဲ့ Steroid များ သောက်ခဲ့ / ထိုးခဲ့ရပါသလား

YesNo

အခြားအသုံးပြုခဲ့သည့်ဆေးများဖေါ်ပြပေးပါရန်

၆။ အောက်ဆီဂျင်ရှုခဲ့ရခြင်း ရှိ / မရှိ

YesNo

၇။ အနည်းဆုံရောက်ရှိခဲ့သည်အောက်ဆီဂျင် ရာခိူင်နှုံး

၈။ COVID TEST ထပ်မံစစ်ဆေးပြီးပြီလား

YesNo

(က) Antigen ရက်စွဲ

(က) Antigen အဖြေ

NegativePositiveNo Test

(ခ)Antibody ရက်စွဲ

(ခ)Antibody အဖြေ

IgMIgM + IgGIgGNo Test

(B) ယခင် COVID မဖြစ်မီကသင့်တွင်အောက်ဖေါ်ပြပါအကြောင်းအရာများခံစားခဲ့ရမှုများရှိပါလား

၉။ သွေးတိုးရောဂါ - Hypertension

YesNo

၁၀။ နှလုံးရောဂါ - Heart Problem

YesNo

၁၁။ နှလုံးသွေးကြောအထောက်အကူပစ္စည်းထည့်ထားခြင်း - Stenting

YesNo

၁၂။ နှလုံးသွေးကြောအစားထိုးထားခြင်း - Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

YesNo

၁၃။ နှလုံးခွဲစိတ်ကုသမှုခံယူဖူးခြင်း - Heart Surgery

YesNo

၁၄။ တီဘီရောဂါ၊ ပန်းနာရင်ကျပ်၊ လေပြွန်ရောင်၊ အဆုတ်ရောင်ရောဂါ၊ အသက်ရှုလမ်းကြောင်းဆိုင်ရာရောဂါများ - TB, Asthma / Bronchitis/ Pleurisy / Pneumonia

YesNo

ဖြစ်သည့်ရောဂါများကို ဖော်ပြပါ။ - If Yes

၁၅။ ချောင်းဆိုးသွေးပါခြင်း - Cough up Blood

YesNo

၁၆။ ကင်ဆာ ရောဂါဖြစ်ဘူးခြင်း - Cancer or Tumour

YesNo

၁၇။ သွေးနှင့်ပတ်သက်သော ရောဂါများ(ဥပမာ - သွေးအားနည်းရောဂါ၊ သာလာစီးမီးယား ရောဂါ သွေးကင်ဆာ စသဖြင့်…..) - Blood discorders (Anaemia, Thalassaemia, Leukemia, etc.)

YesNo

ဖြစ်သည့်ရောဂါများကို ဖော်ပြပါ။ - If Yes

၁၈။ ဆီးချို၊ သွေးချို ရောဂါ - Diabetes

YesNo

၁၉။ သိုင်းရွိုက်ဂလင်းအပါအဝင်လည်ပင်းကျိတ်နှင့်ပတ်သက်သောရောဂါများ၊ အခြားအကြိတ်များ( ဂျိုင်း၊ ပေါင်ခြံ အကျိတ်များ - Thyroid and Neck Glands၊ Axillary glands & Other glands

YesNo

၂၀။ အသဲနှင့်ဆိုင်သောရောဂါများဖြစ်ဘူးပါသလား - Liver Problem

YesNo

၂၁။ ကျောက်ကပ်နှင့်ဆိုင်သောရောဂါများဖြစ်ဘူးပါသလား - Kidney problems

YesNo

၂၂။ ကူးစက်ရောဂါများ ရှိလျှင် - Infectious Diseases

ခုခံအားကျဆင်းမှု ကူးစက်ရောဂါ - HIV / AIDS

YesNo

လိင်စပ်ယှက်မှုဆိုင်ရာ ရောဂါများ (ဥပမာ - ဆစ်ဖလစ်၊ ဂနို) - Sexually Transmitted Diseases (eg. Syphilis, Gonorrhea)

YesNo

အသည်းရောင်အသားဝါ - အေ - Hepatitis A

YesNo

အသည်းရောင်အသားဝါ - ဘီ - Hepatitis B

YesNo

အသည်းရောင်အသားဝါ - စီ - Hepatitis C

YesNo

တီဘီ ရောဂါ - Tuberculosis

YesNo

၂၃။ စိတ်ပိုင်းဆိုင်ရာပြဿနာများ - Psychiatric problems

YesNo

၂၄။ ဆရာဝန်ညွှန်ကြား၍ဖြစ်စေ၊ မညွှန်ကြားပဲဖြစ်စေ ပုံမှန်စွဲသောက်နေသောဆေးဝါးများရှိပါသလား - Are you taking any non-prescription or prescription medications?

YesNo

ရှိလျှင် - ဆေးအမည်

ရှိလျှင် - ဆေးအညွန်း - ကာလ

(C) COVID ရောဂါဖြစ်ပြီးသည့်နောက် ယခု သင်ဘာတွေခံစားနေရပါသလဲ

၂၅။ အသက်ရှုရခက်ခဲမှုဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Difficulty breathing or shortness of breath

YesNo

၂၆။ မောပမ်းနွမ်းနယ်မှုဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Tiredness or fatigue

YesNo

၂၇။ ချောင်းဆိုးသွေးပါ ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Cough

YesNo

၂၈။ ရင်ခေါင်းဝမ်းဗိုက်အောင့်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Chest or stomach pain

YesNo

၂၉။ ခေါင်းကိုက်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Headache

YesNo

၃၀။ နှလုံးခုန်နှုန်းမြန်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Fast-beating or pounding heart (also known as heart palpitations)

YesNo

၃၁။ အရိုးအဆစ် ကြွက်သားများနာကျင်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Joint or muscle pain

YesNo

၃၂။ ဝမ်းလျှောသည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Diarrhea

YesNo

၃၃။ အိပ်ရေးပျက်သည့်ဝေဒနာခံစားနေရပါသလား - Sleep problems

YesNo

၃၄။ ကိုယ်အပူချိန်တက်ပါသလား - Fever

YesNo

၃၅။ အများဆုံးဘယ်လောက်ထိတက်ပါသလဲ

၃၆။ ခြေသလုံးကြွက်သားတွေ ရောင်နေပါသလား၊ ခြေထောက်သွေးကြောပိတ်တာ ရှိပါသလား။

YesNo

၃၇။ ကာကွယ်ဆေးထိုးပြီးပြီလား

YesNo

၃၈။ ကာကွယ်ဆေးထိုးရက်စွဲ : First Dose

ကာကွယ်ဆေးထိုးရက်စွဲ : Second Dose

အထက်ပါ အကြောင်းအရာများအား မှန်ကန်စွာအကောင်းဆုံးဖြေဆိုထားပါသည်။ I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.

Name

CDC

Date